Симптомы и лечение ревматоидного артроза

Ревматоидный артроз суставов – одна из сложнейших патологий опорно-двигательной системы. Неуклонное прогрессирование, сложность лечения и коварность симптомов – неотъемлемые характеристики этой болезни.

Что есть что

Ревматоидный артроз суставов является достаточно распространенным заболеванием и встречается среди всех народов и стран –поражает около 1% от численности всего населения планеты. В группе риска и дети, и пожилые люди, и работоспособное население. Пик заболеваемости: 45-60 лет. Среди женщин частота случаев выше в 3-4 раза, чем среди мужского пола.

Важно!

Половина пациентов становится инвалидами уже за первые 4-5 лет от начала болезни, а спустя 20 лет – 90% имеют в разной степени ограниченные физические способности. Продолжительность жизни при наличии заболевания сокращается не менее, чем на 10 лет в сравнении с относительно здоровыми лицами. Раннее обнаружение и начало лечения сокращает частоту инвалидизации на 50%.

Патогенез

Развитие ревматоидного артрита происходит в несколько стадий. Начинается все с иммунных нарушений в виде активации Т-лимфоцитов, В-клеток и следующего за этим повышения продукции антител против тканей своего же организма. Вырабатываются вещества (фактор некроза опухоли, интерлейкины), способствующие усиленной выработке провоспалительных белковых соединений. Они вызывают воспаление в структурах сустава, имеющее постоянный самоподдерживающийся характер.

Иммунные сдвиги появляются задолго до первых клинических проявлений болезни – иногда проходит от нескольких месяцев, до нескольких лет. Первые признаки появляются с началом активного воспалительного процесса, локализующегося преимущественно в суставах – в их синовиальных оболочках, где постепенно разрастается фиброзная ткань (паннус). В периартикулярных (расположенных рядом с суставом) тканях появляются и прогрессируют деструктивные изменения.

Важно!

С течением времени воспаление постепенно затрагивает и другие органы, системы, развиваются атеросклеротические поражения сосудов, возникают остеопоретические переломы костей.

Тем временем в суставах

Суставные поверхности сочленяющихся в суставе костей покрыты хрящами и заключены в капсулу, тянущуюся от кости к кости, образовывая полость сустава. Наружная поверхность этой капсулы представлена прочной соединительнотканной оболочкой, внутренняя – богатой сосудами оболочкой синовиальной. Синовий продуцирует в полость сустава жидкость, богатую кислородом и питательными веществами, а также содержит клетки иммунной системы (макрофаги, лимфоциты и др.), защищающие сустав от микроорганизмов. При РА иммунные клетки начинают атаковать ткани родного сустава — развивается воспаление.

Воспаление всегда сопровождается скоплением воспалительных клеток в очаге процесса. Таким очагом при ревматоидном артрите является внутренняя поверхность суставной капсулы – синовиальная оболочка. Последняя стимулируется иммунными клетками и начинает вырабатывать большое количество синовиальной жидкости, поступающей в сустав.

На заметку!

Содержащиеся в суставной жидкости провоспалительные факторы, медиаторы воспаления, макрофаги, лимфоциты и другие компоненты повреждают хрящ – на нем появляются мелкие удары и эрозии, увеличивающиеся с каждым эпизодом обострения.

Постоянные обострения и длительное хроническое течение со временем приводят к стойкому утолщению синовия, сначала за счёт скопления в нем плазматических клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, вырабатывающих ревматоидный фактор (РФ). Под воздействием РФ клетки синовиальной оболочки активно размножаются – синовиальная оболочка становится все толще уже не только за счёт инфильтрации клетками, но и за счёт собственного роста. Она медленно формирует выросты в окружающие ткани – врастает в хрящ, разрушает его и «съедает» суставные поверхности костей. Сустав постепенно разрушается, деформируется, теряет функцию. Чаще всего поражаются суставы голеностопа, пальцев стопы, колена, локтя.

Причины

Точные причины ревматоидного артроза до сих пор неизвестны. То, что у некоторых пациентов заболевание проявляется на фоне полного или относительного здоровья, диагностируется у самых различных категорий больных (детей, молодежи, пожилых, мужчин и женщин) и тяжело моделируется в экспериментальных условиях воздействием потенциальных «причинных» факторов, даёт основание отнести болезнь к «полиэтиологичным».

Однако установлена некоторая связь РА с:

• Эпизодами переохлаждения (острого или систематического). Почти треть заболевших в опросе упоминают о периоде жизни, сопряженном с длительным пребыванием на холоде или во влажной прохладной среде (военные, автослесари, водолазы, моряки, командированные в северные регионы сотрудники буровых установок, лесопильных предприятий и др.).
• Эмоциональными стрессами, нервными напряжениями. Заболевшие часто имеют мнительный, тревожный тип личности, тяжело переносят повседневные стрессы, бурно реагируют на незначительные конфликты, пребывают в навязчивых ретроспективных состояниях (обдумывают произошедшие события, сожалеют, мучаются угрызениями совести и т.д.).
• Семейной наследственностью, в особенности, по женской линии. Многие больные имеют в предшествующих поколениях, а иногда и среди близких, родственников женского пола с ревматоидным артритом.
• ОРВИ. Более чем у 20-35% больных патология дебютировала после перенесенных ОРВИ или других вирусных инфекций в виде кратковременного периода неприятных ощущений в суставе, довольно быстро прошедшего и обостряющейся после каждого эпизода простуд, гриппа и т.д.

Симптомы

Основной симптом ревматоидного артроза – воспаление в суставах. Чаще всего первыми поражаются мелкие суставы кистей, причем симметричные на обеих руках. Возможно начало процесса и с других суставов без сохранения симметричности поражения. Пораженные сочленения болят как в покое, так и при движении, наблюдается припухлость, скованность, нарушение функции.

На первых порах боль и другие симптомы могут то появляться, то исчезать, но по мере прогрессирования становятся все более стойкими и в конечном счёте постоянными. В 70% ревматоидный артроз проявляется в виде полиартрита, в остальных случаях поражается 2-3 сустава (15-20%) или один (10-15%).

На поздних стадиях и при манифестирующем течении, уже спустя год и менее развивается тяжёлое повреждение суставов, их выраженная деформация – больные теряют способность к передвижению (особенно, если развивается ревматоидный артроз коленного сустава или бедра) без опоры (трости или костылей), не могут сами себя обслуживать из-за искривления пальцев.

Важно!

Остро заболевание начинается лишь в 10% случаев. Чаще имеет место медленное развитие.

Поскольку РА системное заболевание, у больного имеются внесуставные проявления:

1. Синдром Стилла (сыпь на бедрах, локтях и предплечьях, лихорадка).
2. Синдром Фелти (увеличение печени и почек, поражение лимфатических узлов, частые инфекции, уменьшение числа нейтрофилов в крови).
3. Синдром Шенгена (сухость глаз, слизистой оболочки рта и носоглотки, кожи, влагалища и др.).
4. Ревматоидные узелки под кожей.
5. Нарушения кожной чувствительности в участках пораженного сустава.
6. Поражения сердца. Проявляется перебоями в работе, быстрой усталостью, дискомфортом в области органа.

Появление симптомов и увеличение их интенсивности может иметь волнообразный характер или развиваться постепенно без ремиссий.

В классификации МКБ-10 присвоен код М05, М06.

Осложнения

Поражение сосудов повышает риск сердечно-сосудистых происшествий – инфаркта, инсульта. Такие больные значительно чаще подвергаются инфекционным болезням, течение которых у них также более тяжёлое. Отложение белка амилоида в почках приводит к тяжёлой почечной недостаточности, заканчивающейся смертью.

Диагностика

Диагностика ревматоидного артроза предполагает опрос, осмотр больного, анализ результатов исследования крови. Для уточнения степени поражения суставов показы рентгенография, УЗИ и МРТ.

На заметку!

Из-за длительного приема НПВС у больных РА возникают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (20%), развивается бронхиальная астма (7-12%), поражается хрящ (при неправильном выборе средства).

Терапия глюкокортикоидами провоцирует сахарный диабет, атеросклероз, гипертонию, ожирение.

Опрос

Американская коллегия ревматологов разработала диагностические критерии для распознавания ревматоидного артрита в виде опросника из 7-ми вопросов:

1. Наличие скованности в суставах после пробуждения длительностью не менее часа на протяжении 6 и более недель.
2. Наличие артрита 1-3 суставов на протяжении дольше 6-ти недель.
3. Отмечается артрит одного сустава на кистях рук 6 и более недель.
4. Симметричное воспаление 2-х суставов дольше 6 недель.
5. Ревматоидные узелки.
6. Ревматоидный фактор – положительный.
7. Типичные изменения на рентгеновских снимках.

Если хотя бы 4 положения в наличии – у больного, вероятнее всего, есть ревматоидный артроз.

Анализы крови

Характерными признаками артроза по результатам анализа крови являются:

• повышение показателей воспаления (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты);
• наличие ревматоидного фактора (вырабатывается клетками пораженного сустава и определяется у 80% больных, но не является прямым свидетельством наличия артрита);
• антитела к цитруллинированному белку (на 98% указывает на наличие РА).

Рентгенография, УЗИ, МРТ

Первые признаки ревматоидного артроза на рентгенограммах появляются через полгода-год после начала заболевания, поэтому на ранних этапах рентген не проводится. В начале заболевания можно обнаружить признаки воспаления в суставной капсуле в виде ее утолщения. Для этого проводится УЗИ соответствующих суставов. Особенно выраженными такие изменения при гонартрозе и коксартрозе.

Лечение

В лечении ревматоидного артроза используется консервативный метод, в основе которого две группы препаратов: болезнь-модифицирующие и симптоматические.

К симптоматическим относят НПВС (Диклофенак, Ибупрофен, Ацеклофенак, Кетопрофен, Пироксикам), глюкокортикоиды.

НПВС

Назначаются сразу же после постановки диагноза и принимаются больным пожизненно. Дозировка может меняться в зависимости от состояния больного. Требуется взвешенный подход при выборе препарата, поскольку НПВС вызывают множество побочных явлений.

Глюкокортикоиды

Показаны при тяжёлом течении заболевания или в периоды обострений, когда НПВС оказались неэффективными. Предпочтительно внутрисуставное введение не более 2-3 раз в год. Препараты выбора – Преднизолон и Метилпреднизолон.

Базисная терапия

Представляет собой группу препаратов, подавляющих звенья воспалительного процесса при РА. Действие направлено не на ЦОГ, как у НПВС, а на блокирование клеточного цикла иммунных клеток. Начинают терапию с одного препарата и при его неэффективности (отсутствие облегчения через 1,5 -2 месяца после начала терапии) переходят на другой. Обычно назначают Метатрексат. Другими средствами группы являются: Сульфасалазин, Циклофосфамид, Азатиоприн, Хлорамбуцил и др.

Прогноз и профилактика

Заболевание имеет прогрессирующий характер. Без лечения продолжительность жизни составляет 5-10 лет после начала заболевания. Смерть при ревматоидном артрозе наступает от поражения внутренних органов, в особенности почек. Наблюдается прогрессирующая потеря трудоспособности, диссоциализация. При рано начатом медикаментозном лечении степень разрушения суставов в динамике значительно снижается, больным удается поддерживать трудоспособность достаточно длительный период.