Симптомы и лечение гемартроза коленного сустава

Коленный сустав – одно из самых функционально важных сочленений человеческого тела, один из самых крупных суставов. Однако колено – наиболее часто травмируемое подвижное соединение человека: на его долю приходится более 50% травм и повреждений. Суставные патологии нижних конечностей в 25% случаев локализируются именно в колене. Одной из таких патологий является гемартроз коленного сустава.

По мкб-10 гемартроз имеет код М25.0 и относится к суставным поражениям, не классифицированным в других рубриках.

Причины

Самой частой причиной гемартроза является травма синовиальной капсулы сустава, перелом внутрисуставных структур (концов сочленяющихся костей, надколенника и менисков), разрывы связок. То есть, гемартроз суставов – это проявление или следствие суставных повреждений.

Можно выделить прямой и непрямой механизм травмы, а также причины нетравматического характера (нарушение свертываемости крови при гемофилии, результат приема антиагрегантов и др.). Повреждения, имеющие прямой механизм – это падение на колено, удар непосредственно в сустав. К причинам гемартроза с непрямым типом воздействия относят повреждения при чрезмерной однократной ротации сустава, резкий разворот на нагруженной ноге, быстрый выброс конечности (у футболистов), приземление после прыжка с большой высоты, когда происходит перегрузка соединения и перелом суставных поверхностей, разрыв связок.

Важно!

Гемартроз колена при гемофилии – постоянно сопутствующая таких больных патология. У них он может иметь как острый, так и хронический характер.

Классификация

В зависимости от количества излившейся в сустав крови различают степени тяжести:

• первая степень – если объем меньше или равен приблизительно 15 мл, сустав практически не деформирован внешне, болезненность умеренная;
• гемартроз коленного сустава 2 степени диагностируется при обнаружении до 100 мл крови, значительном увеличении сочленения;
• третья – когда объем внутрисуставной крови превышает 100 мл, сустав значительно увеличен, кожа синюшная.

На представленном фото гемартроза наглядно демонстрируются характерные внешние признаки. На правом фото – 3-я степень, сочетающая кровоизлияние в капсулу и под кожу.

Признаки

Симптомы гемартроза коленного сустава типичны:

• больные жалуются на различной степени интенсивности боли в области коленного сочленения, значительное ограничение его подвижности;
• сустав занимает наиболее физиологическое для него положение – согнутое, с развитием контрактуры;
• любые попытки манипуляции конечностью усиливают боль;
• второе, естественное для болезни проявление – отек сустава, может иметь ограниченные, умеренные размеры или достигать огромных объемов (у больных с гемофилией);
• если во время травмы произошел разрыв синовиальной оболочки и волокон сумки, возникает гематома, выходящая далеко за пределы пораженного места;
• очаг повреждения окружён также отеком, ещё больше увеличивающим площадь патологии.

Важно!

Характерный симптом гемартроза – баллотирование надколенника, говорящий о наличие скопления жидкости в суставной полости. При выпрямленной ноге нажатие на надколенник приводит к его погружению в ткани, а прекращение давления сопровождается медленным его «всплыванием» к поверхности.

Блок сустава – редкое явление при гемартрозе коленного и других сочленений. Проявляется фиксацией сочленения в одном положении и болезненностью при попытках движения. Отличается от травматической контрактуры и невозможности движения из-за заполнения сустава кровью тем, что мелкие колебания всё-таки могут наблюдаться, но амплитуда их резко обрывается при движении в одном из направлений. У пациента может быть ощущение наличия инородного предмета, чувство скольжения суставной поверхности по неестественному образованию, хруст. Объясняется такой симптом наличием свободно расположенного в суставной полости отломка кости, хряща или сочетанного костно-хрящевого фрагмента. Гемартроз голеностопного сустава чаще других сопровождается «блоком».

Цвет кожных покровов в проекции сустава может быть, как нормальным, так и багровым, синюшным, ярко красным.

На заметку!

Нормальный цвет кожи говорит о сохранении целостности суставной капсулы. Изменение окраски сигнализирует либо о полном разрыве всех оболочек сустава, либо о сочетании внутрисуставных повреждений с внесуставным, к примеру, линия перелома проходит из полости сустава за ее пределы.

Также, изменение цвета покровов зависит от объема излившейся крови: при количестве в 100 и более миллилитров кожа приобретает синюшный оттенок, в том числе, из-за пропитывания тканей кровью.

У больных гемофилией начало гемартроза проявляется чувством покалывания, пощипывания без ограничения движений и увеличения объемов сустава. В этом случае применение кровеостанавливающих препаратов способно предотвратить развитие процесса.

При присоединении бактериальной микрофлоры и развитии гнойного артрита развиваются характерные симптомы:

• острая боль в покое;
• покраснение области сустава, лихорадка (38°- 40°);
• озноб;
• слабость;
• может появиться флуктуация из-за вовлечения суставной сумки;
• отек окружающих тканей усиливается.

Важно!

Если гемартроз сопровождается разрывом связок, появляется ещё и нестабильность сустава. Проявляется чрезмерной подвижностью при физикальном исследовании – присутствуют неестественные движения– ротация вокруг продольной оси с большой амплитудой.

Патогенез

Коленный сустав, как и любой другой, состоит из суставной сумки, синовиальной оболочки, содержащей жидкость, суставных поверхностей и покрывающих их гиалиновыхх хрящей. Хрящевые структуры не имеют сосудов и их поверхностное повреждение не приводит к кровотечению. Суставные концы сочленяющихся костей высоковаскуляризованны, но для кровотечений, вызванных их повреждением, сила воздействия на костное соединение должна быть способной разрушить и суставной хрящ, и саму кость.

На заметку!

Источником кровотечения при более лёгких травмах является синовиальная оболочка, богато снабжаемая кровью, а также связки и сухожилия.

Как вылечить гемартроз

Существуют общепринятые методики лечения гемартроза колена: пункция сустава с аспирацией содержимого и последующей санацией полости, иммобилизация и реабилитация. На различных этапах по необходимости применяются медикаментозная терапия.

Пункция и аспирация

Лечение гемартроза коленного сустава с применением пункции проводится только при второй и третьей стадии заболевания.

1. После обезболивания при помощи иглы с большим диаметром канала (минимум 16 размера) из сустава удаляется излившаяся кровь, после чего он промывается физраствором с новокаином, а при необходимости с НПВС или глюкокортикоидами.
2. Накладывается тугая повязка и конечность фиксируется лонгетой. Полная неподвижность в течение не менее одного часа после иммобилизации значительно снижает частоту осложнений.
3. При необходимости процедуру повторяют через 1-3 дня.
4. Рекомендован покой и расположение конечности с возвышением. Длительность иммобилизации зависит от тяжести травмы и сопутствующих симптомов.

Пункцию не рекомендовано проводить, если от эпизода травмы до обращения за помощью прошло более 12 часов. В этом случае при пункции сложно устранить все компоненты крови, представленные по прошествии такого времени кровяным сгустком. Также не проводится аспирация, если кожные околосуставные покровы повреждены и потенциально обсеменены микробами.

Важно!

Лечение гемартроза после травмы при второй и третьей степени проводится в стационаре, поскольку сопровождается обычно повреждениями костных структур, разрывами мягких тканей. Если кровоизлияние не сопряжено с ушибами, ударами и другими факторами, есть повод подозревать нарушения свертываемости крови. Такие пациенты направляются к гематологу.

При выраженном болевом синдроме после аспирации показано использование ненаркотических анальгетиков или НПВС. Глюкокортикоиды не применяются так, как имеют свойство замедлять процессы регенерации. Лечение гемартроза народными средствами не имеет смысла, поскольку гемартроз в основе имеет травму структур, закрытых естественными барьерами, труднопреодолимых для подобных препаратов.

Доврачебная помощь

При подозрении на гемартроз (была травма или эпизод резкой боли, и сустав начал увеличиваться, а кожа над ним темнеть) необходимо:

1. Наложить давящую повязку на колено при выпрямленной ноге и зафиксировать конечность.
2. Желательно разместить ногу так, чтобы колено находилось выше уровня бедра – лечь и под ногу на всем протяжении подложить опору (одеяло, валик и др.).
3. К месту травмы можно прикладывать грелку с холодной водой, пакеты со льдом. Последние желательно предварительно завернуть в один-два слоя материи: полотенце, пленки или марлю.
4. Больному с гемофилией рекомендовано самостоятельное введение кровоостанавливающих препаратов (если пациент обучен технике инъекций и принципам дозировки препаратов).
5. Таблетированные формы не дают быстрого эффекта, поэтому принимать их нецелесообразно.

Последствия, осложнения

Сама кровь, как и продукты ее распада, накапливающиеся при гемартрозе, имеют высокие окислительные свойства. Длительное пребывание излившейся крови в суставной полости приводит к значительным метаболическим нарушениям, провоцируют гипоксию тканей и молекулярные нарушения в них. Все это проявляется в виде воспаления. Учитывая, что «вымывание» крови происходит относительно продолжительное время, результатом может стать образование внутрисуставных спаек, мешающих полному восстановлению подвижности сустава и в дальнейшем способствующих развитию дегенеративных изменений в рядом расположенных тканях.

Воспаление также может осложняться инфицированием, особенно, если травма колена сопровождалась повреждением мягких тканей. Гематогенным путем, даже из незначительной ссадины около пораженного сустава, в его полость может проникать микрофлора, что неизбежно ведёт к гнойному расплавлению кровяного содержимого. Так возникает острый гнойный артрит с соответствующей симптоматикой.

Длительное объемное кровоизлияние и сдавливание структур сустава вызывают ишемию на клеточном уровне. Из-за нее практически всегда развивается синовит.