Международный стандарт лечения ревматоидного артрита, протокол

Ежегодно медицинская статистика наблюдает увеличение количества пациентов, страдающих от ревматоидного артрита на 4%. Это заболевание носит системный характер и проявляется поражением тканей костных и хрящевых структур в организме человека. Лечение данного недуга долгое и сложное. Оно включает в себя тяжелые для пациента препараты и даже их комбинации. Все это должно каким-то образом быть упорядочено и урегулировано. Поэтому был разработан международный стандарт лечения ревматоидного артрита, которым пользуются ревматологи повсеместно и который определяет правильный алгоритм ведения пациента при таком заболевании.

Руководство лечащего врача

Диагностика и лечение такого заболевания, как ревматоидный артрит, сложная и зависит от многих факторов. Врачи Российской федерации руководствуются клиническим протоколом Ревматоидный артрит, который утвержден 12.12.2013 года протоколом заседания комиссии экспертов, решающих вопросы относительно развития здравоохранения в России. В этом документе изложены все основные положения относительно развития данного заболевания (стадии артрита ревматоидного характера), его диагностики и лечения, а также изложены основные моменты относительно того, когда и какие медикаменты стоит назначать пациентам при ревматоидном артрите, согласно стандартам лечения. Их противопоказания и побочные влияния на организм человека.

Кроме перечисленного в протоколах указывается код болезни, согласно десятого пересмотра международной классификации и возможные формулировки диагнозов, включая вероятные осложнения.

Вопросы постановки диагноза

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был принят в 1997 году в виде критериев ревматологической лиги Америки. В современной медицине каждый ревматолог при проведении диагностики должен руководствоваться ими.

1. Ощущение скованности после пробуждения в самих сочленениях или окружающих их тканях, не проходящая в течение часа и длящаяся около шести недель.
2. Воспаление, проявившееся в трех и больше суставах с признаками в виде боли, опухлости и наличия скопившейся в суставной полости жидкости.
3. Артрит, развившийся в сочленениях кисти.
4. Симметричное поражение сочленений кистей и стоп.
5. Специфические ревматоидные узелки, которые образуются под кожей и располагаются вблизи выступающих участков костей или на разгибательных поверхностях.
6. Положительный результат при анализе сыворотки крови на наличие ревматоидного фактора.
7. Выявленные при рентгенологическом исследовании эрозивные повреждения костей или остеопороз, а также кисты в костной ткани, выраженные в большей степени в пораженных сочленениях.

На заметку!

Постановка диагноза ревматоидный артрит происходит тогда, когда у человека присутствует как минимум 4 критерия из описанных выше. Первые четыре из списка должны проявляться по длительности не менее шести недель.

Помимо этих критериев существует более новая система диагностики, которая включает в себя четыре параметра, каждому из которых присвоены определенные баллы.

В нижеприведенной таблице перечислены диагностические параметры и соответствующие им баллы.

Вид критерия	Количество баллов
Повреждение суставов, проявляющееся клинически такими признаками как боль, отек и другие, заметное при наружном осмотре.
Вовлечение одного сустава крупного размера
Поражение от 2 до 10 сочленений, относящихся к крупным вариантам	1
Не более 3 суставов мелкого размера	2
До 10 мелких суставов	3
Поражено больше 10 суставов, включая хотя бы один мелкого калибра	5
Тесты, определяющие наличие в сыворотке крови специфических антител (АЦЦП) и фактора ревматоидного типа
Отрицательный результат
Слабоположительный итог	2
Высокопозитивный результат, который превышает нормальное значение не меньше, чем в три раза	3
Показатели биохимического и клинического анализа крови. Это скорость оседания эритроцитарных клеток и особый белок.
Нормальные показатели
Завышенные показатели	1
Продолжительность проявления отека в суставе
До шести недель
Шесть и больше недель	1

Если сумма имеющихся у пациента параметров дает 6 и больше баллов, то это говорит о наличии у него артрита ревматоидного типа.

Вопросы лечения

Курс терапии, назначаемый при ревматоидном артрите, согласно стандарту лечения, преследует решение нескольких задач:

1. Первое что необходимо сделать – это избавить пациента от боли и отека, а также других неприятных симптомов, которыми проявляется воспаление в суставах.
2. Следующая задача – предотвращение разрушения хрящевой, костной ткани в суставах, а также сохранение функциональности сочленений и предотвращение инвалидизации пациента.

Все эти вопросы конечно нельзя решить одной таблеткой. Поэтому был создан стандарт лечения недуга, объясняющий, когда и в каких дозировках используются различные препараты, входящие в комплекс лечения. Этот стандарт присутствует в клиническом протоколе лечения артрита и регулирует деятельность ревматологов по всему миру.

Важно!

Лечение данного заболевания должно носить комплексный характер и включать в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Важным этапом терапии будет избавление от вредных привычек и пересмотр привычного рациона питания.

Нижеприведенная таблица дает представление о том, какие группы медикаментов используются в лечении, и какие их представители наиболее эффективны.

Группы применяемых препаратов	Представители группы
Нестероидные средства противовоспалительной природы	Мелоксикам, Целекоксиб, Нимулид
Базовые препараты для лечения артрита	Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, Циклоспорин и их комбинации
Кортикостероиды	Метилпреднизолон, Бетаметазон
Биологические препараты генной инженерии	Этанерцепт, Инфликсимаб, Голимумаб, Ритуксимаб, Толизумаб.

Лечение должно быть начато как можно раньше. Это увеличит шансы на успех по контролю артрита в разы. Пациенты должны избегать стрессов и негативных воздействий окружающей среды и состоять на диспансерном учете у ревматолога.

Наиболее популярные препараты

Стандарт лечения артрита ревматоидного типа включает в себя несколько групп медикаментов, каждая из которых обладает своими особенностями применения, противопоказаниями, а также сторонними неблагоприятными воздействиями на организм пациента

Противовоспалительные средства нестероидной природы

Группа нестероидных препаратов, входящих в клинический протокол Ревматоидный артрит, применяется для того, чтобы уменьшить или устранить боль. Практически любое из этих средств можно приобрести в аптеке без врачебного рецепта. Средства достаточно эффективны, но не в случае сильной запущенности болезни.

Все представители этой группы противопоказаны при наличии у человека гастрита, язвенной болезни желудка или тонкого кишечника, сердечнососудистой патологии.

Важно!

Использовать подобные средства можно в разных формах выпуска. Необходимо учитывать, что хоть парентеральный способ введения и уменьшает выраженность проявлений со стороны пищеварительной системы, но риск возникновения тяжелых осложнений в виде прободения язвы или желудочного кровотечения при таком введении никак не изменяется.

Наиболее часто используемые средства из этой группы — Мелоксикам, Целекоксиб.

Базовая терапия

Следующая большая группа из международного стандарта лечения ревматоидного артрита – это препараты базовой терапии. Эта группа является основной в терапевтическом стандарте. Без нее лечение проходить не может. Все медикаменты делятся на таковые первого и второго ряда. К первому относятся Метотрексат, Лефлуномид и Сульфасалазин.

• Метотрексат. Оказывает противоопухолевое, иммунодепрессивное и цитостатическое воздействие. Противопоказан препарат пациентам с аллергией, малокровием, печеночной и почечной несостоятельностью, а также беременным женщинам и при лейкозе с геморрагическим синдромом. Дозировка подбирается индивидуально и увеличивается постепенно до наступления положительного эффекта или появления симптомов непереносимости. Обычно применяется в таблетированной форме или в инъекционной. Последняя форма назначается людям с патологией пищеварительной системы. Параллельно по стандарту обязательно должна приниматься фолиевая кислота.
• Лефлуномид. Он же Арава. Беременным женщинам и тем, у кого на него аллергия, применять нельзя. Позволяет достичь стойкой ремиссии на длительный период. Схема для назначения – по 100 мг на протяжении суток в первые три дня с последующим переходом на постоянное применение в дозе 20 мг за день.
• Сульфасалазин. Входит в стандарт лечения. Проявляет максимальную эффективность на начальных этапах развития патологии с умеренной активностью процесса. Противопоказан медикамент людям, страдающим от анемии и тяжелой почечной патологии. Не применяется у беременных и кормящих женщин, а также при переносимости.

Если препараты первой линии не переносятся пациентами, то стандарт лечения предлагает заменить их второй линией, в которую входят препараты золота в форме инъекций.

Кортикостероидные медикаменты

В случае необходимости по стандарту врач-ревматолог может назначить своим больным гормональные средства. Это может быть пульс-терапия Метилпреднизолоном при тяжелых системных проявлениях артрита. Применяется по стандарту крайне редко, если нет другого выхода.

Второй вариант применений – внутрисуставные инъекции. Используется обычно Бетаметазон. Такой способ подходит только для временного улучшения самочувствия, если никакие другие способы не облегчают боль. Существуют определенные правила применения:

• в одно и то же сочленение нельзя колоть гормон чаще, чем трижды за год;
• всегда применяются только стерильные материалы и инструменты;
• сустав должен быть промыт, прежде чем будет введено средство;
• в последующие 24 часа после инъекции сустав не должен нагружаться.

Биосредства генной инженерии

Если больной отвечает на базовую терапию недостаточно хорошо, активность процесса продолжает оставаться высокой или переносимость медикаментов не особо хороша, то, по стандарту, могут быть добавлены биологические медикаменты, которые являются продуктом генной инженерии. Противопоказаны такие средства до 18 летнего возраста, беременным, а также больным с тяжелой несостоятельностью сердечной мышцы и тяжелыми инфекциями. К этой группе относятся Инфликсимаб, Ритуксимаб, Толизумаб и другие.